IPE Saúde negou remédio, cirurgia ou terapia? O que o TJRS tem decidido

Se o IPE Saúde negou remédio de câncer, cirurgia ou outro procedimento que o médico indicou para uma doença coberta, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) tem decidido a favor do beneficiário nos casos analisados em 2026. Os recursos nas causas contra o Estado e seus órgãos, como o IPE Saúde, são julgados no TJRS pelas Câmaras Cíveis que cuidam de direito público, que são grupos de desembargadores; a 1ª, a 2ª e a 22ª Câmara Cível são as citadas abaixo. Essas Câmaras consideram abusiva a negativa quando o tratamento é necessário e as alternativas disponíveis não resolvem. Cada caso depende da prova e do que o médico prescreveu.

Duas situações seguem regra própria, explicada abaixo: o reembolso de médico particular e a cobrança por sessão de terapia no transtorno do espectro autista (TEA). Nas duas, quem fixou a regra foi a Turma de Uniformização da Fazenda Pública, o colegiado que unifica a interpretação da lei nos Juizados Especiais da Fazenda Pública do Rio Grande do Sul. Essas teses orientam as ações desses Juizados; as Câmaras do Tribunal não estão obrigadas a segui-las. A última pergunta frequente diz quando a ação contra o IPE Saúde vai a esses Juizados.

O que o TJRS decidiu

Remédio de câncer, cirurgia e procedimento

A Lei Complementar 15.145/2018 diz, no art. 4º, que o IPE Saúde cobre os procedimentos das suas tabelas próprias e também os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento. O § 1º desse artigo exclui o que não consta dessas tabelas, e é nele que o IPE Saúde costuma se apoiar para negar. As Câmaras afastam essa limitação quando a doença é coberta e o médico prescreve o tratamento. O raciocínio vem de um precedente do Superior Tribunal de Justiça (STJ): o plano pode dizer quais doenças cobre, mas não qual tratamento serve para a cura (REsp 668.216/SP).

Em decisão individual publicada em 13 de julho de 2026, o relator da 22ª Câmara Cível julgou o agravo de instrumento 5217880-18.2026.8.21.7000 (recurso contra uma decisão tomada durante o processo) e considerou abusiva a negativa de remédio de câncer prescrito pelo médico quando se comprova que o tratamento é necessário e que as alternativas disponíveis não resolvem, ainda que o remédio esteja fora do protocolo interno do IPE Saúde. Protocolo é o nome que a decisão dá às regras internas do IPE Saúde sobre quais remédios ele fornece para cada doença; a lei fala em tabelas. A decisão também afastou os Temas 6 e 1.234 do Supremo Tribunal Federal (STF). Tema é a tese que o STF fixa para valer em todos os processos sobre o mesmo assunto, e esses dois tratam de remédios pedidos ao Sistema Único de Saúde (SUS). Afastá-los quer dizer que as regras deles não se aplicam a esse pedido: o IPE Saúde é um plano que o servidor paga, e a relação com ele é de contrato, não de saúde pública. O IPE Saúde pediu que a Câmara reexamine essa decisão (agravo interno), e esse recurso ainda não foi julgado.

No início de 2026, a 1ª e a 2ª Câmara Cível mantiveram ordens de urgência que o juiz tinha dado no começo do processo, antes da sentença, para cobrir cirurgia, remédio de câncer e implante coclear; numa delas, a cirurgia foi mantida embora o protocolo do IPE Saúde não detalhasse a técnica indicada pelo médico. O máximo que o IPE Saúde obteve nesses recursos foi a troca da multa por dia de atraso pelo bloqueio de dinheiro do próprio Instituto para pagar o tratamento, solução que o Tribunal tem preferido à multa nessas ações.

Terapias para autismo (TEA)

Nas terapias multidisciplinares para TEA, a disputa que a Turma de Uniformização resolveu é a da coparticipação, a parte do valor que o beneficiário paga em cada sessão. Em 20 de maio de 2026, no Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL) 5016532-94.2025.8.21.9000, ela fixou que a coparticipação por sessão deve ser igual à de uma consulta médica, conforme a categoria e a faixa salarial do titular do plano, também quando quem faz a terapia é o dependente. O IPE Saúde opôs embargos de declaração (pedido de esclarecimento), ainda sem julgamento publicado, e nesse julgamento a tese pode ser esclarecida ou ajustada. Os embargos não suspendem a decisão (Código de Processo Civil, art. 1.026), mas a tese não muda sozinha a cobrança do IPE Saúde: quem paga por sessão mais do que a coparticipação de uma consulta médica pode pedir na Justiça a cobrança pelo valor da tese e a devolução do que pagou a mais nos últimos cinco anos (Decreto 20.910/1932, art. 1º). Se o IPE Saúde não responder a um pedido, a falta de resposta não impede a ação, e o protocolo do pedido serve de prova.

Reembolso de médico ou equipe particular

No PUIL 5001270-70.2026.8.21.9000, julgado por maioria de votos em 9 de setembro de 2026, a Turma de Uniformização fixou que o IPE Saúde deve reembolsar, sem o limite das suas tabelas, os honorários médicos comprovadamente pagos a profissional particular. Para isso, é preciso demonstrar ao mesmo tempo a urgência do procedimento e a inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado apto a fazê-lo; sem urgência, ou com credenciado disponível, a tese da Turma não garante o valor acima da tabela do IPE Saúde. A tese também se limita ao reembolso do que já foi pago, não ao custeio antecipado.

Isso vale para o seu caso?

Depende de três respostas: se a doença é coberta pelo plano, se o médico assistente prescreveu o tratamento com justificativa e se a negativa veio por escrito ou com protocolo. Quando as três são positivas, o caso se aproxima das decisões acima. Se faltar a justificativa do médico ou a negativa por escrito, peça-as antes de agir; se a doença não for coberta, o caso fica fora do que essas decisões resolveram. Se você não sabe se a sua doença é coberta, peça ao IPE Saúde a negativa por escrito, com o motivo, e leve-a ao advogado, que confere se o procedimento ou a doença consta das tabelas do Instituto (Lei Complementar 15.145/2018, art. 4º).

No home care (atendimento em casa), o resultado depende do que o laudo mostra. As Câmaras têm mandado cobrir quando o atendimento em casa substitui a internação no hospital ou quando o paciente não consegue se deslocar para o tratamento. Já o técnico de enfermagem em tempo integral, elas têm negado quando o laudo mostra que o paciente precisa de um cuidador para as tarefas do dia a dia, serviço que o plano não cobre.

O TJRS quase sempre nega o dano moral, porque a recusa de cobertura, sozinha, não gera indenização. Nos casos em que o concedeu, havia um fato a mais, como a piora da doença durante a espera, a cirurgia de urgência paga pelo beneficiário por falta de médico credenciado ou a cobrança e a inscrição do nome em cadastro de inadimplentes feitas pelo hospital.

Prazo

O IPE Saúde é uma autarquia do Estado, e a lei dá cinco anos para cobrar na Justiça o que o Estado e as suas autarquias devem, contados do ato ou do fato que deu origem à dívida (Decreto 20.910/1932, art. 1º, e Decreto-Lei 4.597/1942, art. 2º). Num pedido de reembolso, o advogado confere a partir de quando esse prazo corre no seu caso. Se o tratamento está em curso ou marcado, não conte com esses cinco anos: leve o caso logo a um advogado, para que ele avalie se cabe pedir uma decisão provisória.

O que guardar

• a negativa do IPE Saúde por escrito, ou o número do protocolo do pedido, com data;
• a receita e o laudo do médico, com a doença, o tratamento indicado e, se houver, a urgência;
• o orçamento do procedimento, do remédio ou da equipe;
• a carteirinha do IPE Saúde e um documento com o seu nome;
• em caso de reembolso, as notas fiscais e os recibos do que foi pago.

O que levar a um advogado

Leve os documentos da lista acima, o relatório do médico sobre o que acontece se o tratamento atrasar, e o que o IPE Saúde ofereceu no lugar, se ofereceu. Com isso o advogado verifica se há cobertura, qual pedido cabe (tratamento, reembolso ou os dois) e se existe urgência para pedir uma decisão provisória. Se quiser conversar sobre o seu caso, fale com o escritório Gabriel Garcia Advogados.

Perguntas frequentes

O IPE Saúde pode negar remédio de câncer que não está no protocolo?

O IPE Saúde costuma negar, mas o TJRS tem considerado a negativa abusiva quando a doença é coberta, o médico prescreveu o remédio e as alternativas disponíveis não resolvem.

O IPE Saúde é obrigado a cobrir cirurgia que o médico indicou?

Nas decisões de 2026, sim, quando a cirurgia é necessária ao tratamento de doença coberta, mesmo que a técnica não esteja detalhada no protocolo do IPE Saúde. São decisões sobre ordens de urgência, dadas antes da sentença.

Posso pedir reembolso de médico particular?

Sim. O reembolso sem o limite da tabela exige urgência e falta de credenciado apto (PUIL 5001270-70.2026.8.21.9000); sem isso, a tese não garante o valor acima da tabela. Em qualquer caso, guarde os comprovantes do que pagou.

Quanto o IPE Saúde pode cobrar por sessão de terapia para autismo?

O valor de coparticipação de uma consulta médica, conforme a categoria e a faixa salarial do titular, também na sessão do dependente (PUIL 5016532-94.2025.8.21.9000). Os embargos do IPE Saúde contra essa tese ainda não têm julgamento publicado e não a suspendem, mas a tese não muda sozinha a cobrança: quem paga a mais pode pedir na Justiça a cobrança pelo valor da tese e a devolução do que pagou a mais nos últimos cinco anos.

Tenho direito a indenização por dano moral?

Só em situação excepcional. O Tribunal decide que a negativa, por si só, não gera indenização; é preciso provar um dano além dela, como a piora da doença durante a espera ou a cobrança feita pelo hospital.

O que fazer se a negativa foi só por telefone?

Peça o número de protocolo, anote data, hora e nome do atendente e, se possível, peça a negativa por escrito.

Qual juízo julga a ação contra o IPE Saúde?

O Juizado Especial da Fazenda Pública, quando existe um na comarca e o valor da causa não passa de 60 salários mínimos. Valor da causa é o valor em dinheiro do que se pede na ação, conta que o advogado faz; no remédio de uso contínuo, a conta costuma tomar o custo de um ano de tratamento. Quando cabe no Juizado, a ação não pode ser levada a outro juízo (competência absoluta), mesmo quando o autor é incapaz, isto é, representado por pais, tutor ou curador. Foi o que a 2ª Câmara Cível decidiu em 2025, aplicando a tese do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) 21 do TJRS. No primeiro grau do Juizado não se pagam custas, e a sentença não condena em honorários quem perde; no recurso, quem recorre e perde paga custas e honorários.

Conteúdo informativo, sem promessa de resultado.

Conteúdo informativo, sem promessa de resultado (Provimento 205/2021 da OAB).

Sobre o autor

Gabriel Rodrigues Garcia é advogado (OAB/RS 51.016, OAB/SC 40.409) do Gabriel Garcia Advogados Associados, em Porto Alegre. Atua em direito bancário, revisão de contratos, dívidas rurais e superendividamento, e é autor do livro Estou Endividado! E Agora? (Besourobox).